| Comblement [Scellement] prophylactique des puits, sillons et fissures sur 4 dents | 104,1 € |
| Comblement [Scellement] prophylactique des puits, sillons et fissures sur 1 dent | 21,7 € |
| Comblement [Scellement] prophylactique des puits, sillons et fissures sur 2 dents | 52,1 € |
| Exérèse du contenu canalaire non vivant d’une incisive ou d’une canine permanente | 47,0 € |
| Exérèse du contenu canalaire non vivant d’une prémolaire autre que la première prémolaire maxillaire | 68,0 € |
| Exérèse de la pulpe camérale [Biopulpotomie] d'une dent temporaire | 23,0 € |
| Exérèse de la pulpe vivante d’une molaire permanente | 100,0 € |
| Exérèse du contenu canalaire non vivant d’une molaire permanente | 110,0 € |
| Exérèse de la pulpe vivante d’une incisive ou d’une canine permanente | 40,0 € |
| Exérèse de la pulpe vivante d’une prémolaire autre que la première prémolaire maxillaire | 61,0 € |
| Exérèse du contenu canalaire non vivant d’une première prémolaire maxillaire | 68,0 € |
| Avulsion d'1 dent permanente sur arcade avec alvéolectomie | 33,4 € |
| Avulsion d'1 dent permanente sur arcade avec séparation des racines | 33,4 € |
| Avulsion de 2 dents permanentes sur arcade avec alvéolectomie | 61,0 € |
| Avulsion d'1 dent temporaire sur arcade | 25,0 € |
| Avulsion de 2 dents permanentes sur arcade sans alvéolectomie | 50,2 € |
| Évacuation d'abcès parodontal | 40,0 € |
| Détartrage et polissage des dents | 28,9 € |
| Pose d'un plan de libération occlusale | 172,8 € |
| Pose d'une prothèse amovible de transition complète unimaxillaire à plaque base résine | 182,8 € |
| Pose d'une couronne dentaire dentoportée en alliage non précieux | 290,0 € |
| Pose d'une prothèse plurale [bridge] comportant 1 pilier d'ancrage métallique, 1 pilier d'ancrage céramométallique, et 1 élément intermédiaire métallique | 279,5 € |
| Pose d'une couronne dentaire dentoportée céramique-monolithique zircone sur une molaire | 440,0 € |
| Pose d'une infrastructure coronoradiculaire [Inlay core] sous une couronne ou un pilier de bridge dentoportés sans reste à charge | 175,0 € |
| Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 1 à 3 dents | 193,5 € |
| Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 5 dents | 86,0 € |
| Pose d'une prothèse plurale [bridge] comportant 2 piliers d'ancrage céramométalliques et 1 élément intermédiaire céramométallique pour le remplacement d'une dent autre qu'une incisive | 279,5 € |
| Pose d'une infrastructure coronoradiculaire [Inlay core] sous une couronne ou un pilier de bridge dentoportés à tarif libre | 90,0 € |
| Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 4 dents | 204,3 € |
| Pose d'une couronne dentaire dentoportée céramique-monolithique zircone sur une dent autre qu’une molaire | 440,0 € |
| Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 1 à 3 dents | 275,0 € |
| Pose d'une couronne dentaire implantoportée | 107,5 € |
| Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 5 dents | 215,0 € |
| Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 4 dents | 75,3 € |
| Pose d'une couronne dentaire dentoportée céramométallique sur une deuxième prémolaire | 500,0 € |
| Pose d'une couronne dentaire dentoportée céramométallique sur une incisive, une canine ou une première prémolaire | 500,0 € |
| Pose d'une couronne dentaire dentoportée céramométallique sur une molaire | 500,0 € |
| Pose d'une infrastructure coronoradiculaire [Inlay core] sous une couronne ou un pilier de bridge dentoportés à entente directe limitée | 175,0 € |
| Pose d'une prothèse plurale [bridge] comportant 2 piliers d'ancrage céramométalliques et 1 élément intermédiaire céramométallique pour le remplacement d'une incisive | 279,5 € |
| Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, sans démontage d'éléments | 32,3 € |
| Adjonction ou changement d'1 élément d'une prothèse dentaire amovible | 85,0 € |
| Réparation d'une prothèse dentaire amovible en résine sans renfort métallique, fêlée ou fracturée | 80,0 € |
| Restauration d’une dent d’un secteur prémolomolaire sur 3 faces ou plus par matériau inséré en phase plastique sans ancrage radiculaire | 65,5 € |
| Restauration d'une dent d’un secteur incisivocanin sur 1 angle par matériau inséré en phase plastique, sans ancrage radiculaire | 65,5 € |
| Restauration d'une dent d’un secteur incisivocanin sur 2 angles par matériau inséré en phase plastique, sans ancrage radiculaire | 94,6 € |
| Restauration d’une dent d’un secteur prémolomolaire sur 2 faces par matériau inséré en phase plastique sans ancrage radiculaire | 50,0 € |
| Restauration d’une dent d’un secteur incisivocanin sur 2 faces par matériau inséré en phase plastique sans ancrage radiculaire | 50,0 € |
| Restauration d’une dent d’un secteur prémolomolaire sur 1 face par matériau inséré en phase plastique, sans ancrage radiculaire | 29,3 € |
| Restauration d’une dent d’un secteur incisivocanin sur 3 faces ou plus par matériau inséré en phase plastique sans ancrage radiculaire | 65,5 € |
| Restauration d’une dent d’un secteur incisivocanin sur 1 face par matériau inséré en phase plastique, sans ancrage radiculaire | 29,3 € |
| Adjonction ou changement d'1 élément soudé sur une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique | 43,0 € |
| Adjonction ou changement de 2 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique | 120,0 € |
| Restauration d’une dent sur 2 faces ou plus par matériau incrusté [inlay-onlay] composite ou en alliage non précieux | 250,0 € |
| Radiographie panoramique dentomaxillaire | 20,0 € |
| Radiographies intrabuccales rétroalvéolaires et/ou rétrocoronaires de 2 secteurs distincts de 1 à 3 dents contigües | 16,0 € |
| Radiographie intrabuccale rétroalvéolaire et/ou rétrocoronaire d'un secteur de 1 à 3 dents contigües | 8,0 € |
| Radiographies intrabuccales rétroalvéolaires et/ou rétrocoronaires de 5 secteurs distincts de 1 à 3 dents contigües | 39,9 € |
| Radiographies intrabuccales rétroalvéolaires et/ou rétrocoronaires de 7 secteurs distincts de 1 à 3 dents contigües | 55,9 € |
| Radiographies intrabuccales rétroalvéolaires et/ou rétrocoronaires de 6 secteurs distincts de 1 à 3 dents contigües | 47,9 € |
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