CCMH : comprendre la concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine

La CCMH, concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine (parfois notée CGMH), indique à quel point les globules rouges sont « remplis » d'hémoglobine. C'est, avec le VGM, l'une des deux constantes que la Haute Autorité de santé juge les plus utiles pour classer une anémie : une CCMH basse définit l'hypochromie, signature de la carence en fer. À l'inverse, une CCMH élevée n'a presque jamais de signification médicale. Cette fiche explique pourquoi, et donne le seuil retenu par la HAS.

Qu'est-ce que la CCMH ?

L'Assurance Maladie la définit comme la quantité d'hémoglobine contenue dans 100 mL de globules rouges. L'automate la calcule en divisant le taux d'hémoglobine par l'hématocrite : le résultat s'exprime en grammes par décilitre (g/dL) ou en pourcentage, les deux chiffres étant identiques (une CCMH de 33 g/dL correspond à 33 %).

Contrairement à la TCMH, qui est une quantité par cellule et varie donc avec la taille de la cellule, la CCMH est une concentration : elle ne dépend pas du volume du globule rouge. Elle ne baisse que si le globule rouge est réellement appauvri en hémoglobine, et elle reste normale quand il est simplement plus grand ou plus petit que la normale.

Pourquoi mesure-t-on la CCMH ?

La CCMH est calculée sur tout hémogramme. La HAS indique que le VGM et la CCMH sont les constantes les plus utiles au praticien : le VGM classe une anémie en microcytaire, normocytaire ou macrocytaire, et la CCMH la classe en hypochrome ou normochrome. L'Assurance Maladie décrit ainsi l'anémie par carence en fer : des globules rouges de petite taille (VGM bas) et peu concentrés en hémoglobine (CCMH bas), « une anémie microcytaire hypochrome ».

Elle sert aussi au biologiste comme contrôle de qualité : une CCMH anormalement haute signale le plus souvent un problème de mesure (voir plus bas) plutôt qu'une anomalie du patient.

Quelles sont les valeurs de référence ?

La plage de votre laboratoire fait foi. La recommandation de la HAS sur la lecture de l'hémogramme retient pour la population française adulte un seul seuil décisionnel : hypochromie si la CCMH est inférieure à 32 % (32 g/dL). Elle précise dans le même tableau qu'« il n'existe pas d'hyperchromie » : aucun seuil haut n'est défini. Les études de référence qu'elle cite situent les valeurs usuelles entre 30,6 et 33,8 % dans l'une, et entre environ 31 et 35 % dans la population française de plus de 15 ans dans l'autre, avec de faibles différences entre hommes et femmes.

Une CCMH à 31,6 %, pour prendre un chiffre fréquemment recherché, est donc à la limite basse : isolée, avec une hémoglobine et un VGM normaux, elle n'a généralement pas de signification ; associée à un VGM bas ou à une hémoglobine basse, elle renforce l'hypothèse d'une carence en fer.

CCMH basse : que peut-elle signifier ?

Une CCMH basse signifie que les globules rouges contiennent, à volume égal, moins d'hémoglobine que la normale. C'est le signe d'un défaut de fabrication de l'hémoglobine, dont la cause la plus fréquente est le manque de fer. L'Assurance Maladie décrit la carence en fer par étapes : les réserves s'épuisent (ferritine basse), puis les globules rouges deviennent plus petits et moins concentrés en hémoglobine (VGM et CCMH bas), et enfin l'hémoglobine chute. Une CCMH basse peut donc précéder l'anémie.

Le médecin recherche alors :

• une carence en fer : ferritine en première intention (HAS), puis recherche de la cause (règles abondantes, saignement digestif, grossesse, apports insuffisants, malabsorption) ;
• une thalassémie mineure ou une autre anomalie héréditaire de l'hémoglobine, quand la ferritine est normale et que la CCMH et le VGM sont bas de façon stable ;
• une anémie inflammatoire ancienne, où le fer est présent mais mal utilisé, avec une ferritine normale ou élevée : c'est le cas de figure « CCMH basse et ferritine élevée », où la CRP et le coefficient de saturation de la transferrine aident à trancher.

Une CCMH basse avec un VGM élevé est une association inhabituelle qui fait d'abord vérifier la mesure ; elle peut se voir en cas d'augmentation des réticulocytes, dont la concentration en hémoglobine est un peu plus faible.

CCMH élevée : que peut-elle signifier ?

Un globule rouge ne peut pas contenir plus d'hémoglobine que sa capacité physique : c'est pourquoi la HAS écrit qu'il n'existe pas d'hyperchromie. Une CCMH au-dessus de la plage est donc, dans la grande majorité des cas, un artefact de mesure : agglutination des globules rouges dans le tube par des anticorps froids, sang très riche en lipides ou en protéines, hémolyse dans le tube, ictère important. Le laboratoire le repère en général et refait la mesure ou ajoute un commentaire.

Les rares causes réelles sont des anomalies de la membrane du globule rouge, comme la sphérocytose héréditaire, où la cellule perd de la surface et devient plus « concentrée » ; une CCMH un peu élevée est aussi possible chez le nouveau-né. Une CCMH élevée isolée chez un adulte en bonne santé ne justifie donc pas d'inquiétude ; le médecin demande au besoin un contrôle et, si elle persiste avec d'autres anomalies (anémie, réticulocytes élevés, ictère), oriente vers un bilan d'hémolyse.